Page Don Organes 3

   Accès page 1    Accès Page 2

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES RELATIVES
AUX TRANSPLANTATIONS D'ORGANES

Les organes ne demeurent viables et utilisables pour une greffe qu’un temps limité après le moment où ils cessent d’être irrigués par le sang. Pour le rein, par exemple, la limite acceptable est d’environ 45 mn à 37 0C, elle peut être portée à 24 heures et même à 48 heures si l’organe est conservé à 4 0C avec certaines précautions techniques particulières. La crainte qu’une attente prolongée après la mort ne détériore l’organe à greffer a conduit à considérer que les conditions les meilleures de prélèvement après la mort étaient les suivantes: certains malades ou accidentés ne sont maintenus en vie que grâce à des machines qui entretiennent artificiellement leurs mouvements respiratoires; ce procédé sauve aujourd’hui d’innombrables vies humaines; mais il arrive qu’en dépit de tous les efforts le malade succombe malgré le respirateur artificiel; dans ces conditions si, après la mort, on continue à maintenir artificiellement pendant le temps voulu l’activité respiratoire et circulatoire du corps, l’organe prélevé n’aura pratiquement pas souffert du manque d’oxygène. Des précautions exceptionnelles sont prises, en pareil cas, pour contrôler sans ambiguïté possible la réalité de la mort avant d’entreprendre les manœuvres de prélèvement. Ces précautions font, en France, l’objet d’une codification qui donne au diagnostic de la mort une plus grande rigueur et un degré de certitude plus absolu que ce qu’on peut attendre des méthodes utilisées habituellement dans les autres cas.

Le traitement et la surveillance du receveur

Il est nécessaire de traiter le receveur d’organe par des médications capables de diminuer l’intensité de ses réactions immunologiques contre l’homotransplant. Les médicaments "immunosuppresseurs " les plus couramment employés sont les suivants. L’azathioprine , spécialisée sous le nom d’ Imuran ou Imurel, est un corps de la série chimique des purines qui déprime électivement l’immunité de greffe. Cependant, les réactions de défense contre d’autres antigènes, en particulier contre les virus, se trouvent également affaiblies, si bien que le médicament peut favoriser certaines complications telles que l’hépatite virale. Or, chez presque tous les receveurs de greffe, l’azathioprine devra être absorbée indéfiniment si l’on veut éviter tout rejet tardif. Malgré ces inconvénients, ce médicament est le plus sûr de tous les moyens actuels de protection de l’organe transplanté.

Les dérivés de la cortisone, ou corticostéroïdes , notamment la Prednisone, sont moins des immunosuppresseurs vrais que des agents anti-inflammatoires. Si on les prescrit en cures très prolongées, on s’efforce de n’utiliser que des doses faibles, car ils peuvent entraîner diverses complications telles que des complications osseuses. Cependant, dans le traitement des "crises de rejet", on les emploie à fortes doses et ils sont le plus souvent remarquablement efficaces.

D’autres immunosuppresseurs chimiques peuvent être utilisés. Parmi eux, la ciclosporine  est un des plus puissants immunosuppresseurs connus en matière de rejet des allogreffes. Elle a sensiblement amélioré la proportion de succès dans les transplantations rénales, hépatiques et cardiaques. Elle n’est malheureusement pas dépourvue de toxicité et peut entraîner des altérations hépatiques et rénales, une hypertension artérielle, des complications neurologiques, de l’hirsutisme, de l’hypertrophie des gencives, un "syndrome de fuite capillaire" avec œdème suraigu du poumon, enfin des lymphomes. Cette dernière affection maligne du système lymphatique est probablement favorisée par tous les immunosuppresseurs, quels qu’ils soient, dans une proportion de 1 à 1,5 p. 100; mais, avec la ciclosporine, on peut les voir apparaître dès la première année du traitement.

Le sérum antilymphocyte , préparé par immunisation de chevaux, de chèvres ou de lapins contre des lymphocytes d’hommes, est doué d’un remarquable pouvoir favorisant la survie des greffes expérimentales, mais son emploi dans la transplantation d’organes humains ne s’est montré très efficace que depuis le moment où l’on a disposé d’anticorps monoclonaux , c’est-à-dire purs et homogènes. Avec les sérums antilymphocytes impurs, on est vite arrêté par une immunisation du malade contre les protéines du sérum de l’animal qui a servi à le préparer, et cette immunisation annule aussitôt l’efficacité du produit. Cette immunisation peut être retardée avec les anticorps monoclonaux et, grâce à eux, on parvient à éviter tout rejet en n’utilisant que de l’azathioprine et des doses extrêmement faibles de corticostéroïdes.

Aucun de ces produits n’est parfait. Tous ont leurs inconvénients. L’idéal serait de créer une fois pour toutes un état d’acceptation spécifique  du greffon par le receveur, sans qu’aucune autre réaction de défense ne se trouve affaiblie. C’est chose possible dans certains modèles expérimentaux, par exemple dans la greffe de rein chez le rat, grâce à des procédés qui dépriment électivement la réaction contre les antigènes du transplant, et seulement contre ceux-là (phénomène de tolérance ). Mais l’application à l’homme de pareilles méthodes se heurte à de très grandes difficultés qui ne permettent pas l’emploi de ces techniques dans la pratique médicale courante.

Résultats actuels

En mai 1993, la statistique mondiale de transplantation d’organes peut se résumer comme suit:

– Transplantations de rein.  Sur les quelque 290 000 transplantations rénales pratiquées à cette date, la proportion de succès est de l’ordre de 80 p. 100 des cas, à deux ou trois ans. La plus ancienne transplantation réussie se maintient maintenant sans rejet. La réussite des transplantations varie quelque peu selon les équipes. Elle atteint au moins 95 p. 100 de succès lorsque le donneur est un frère ou une sœur jumeaux ou ayant les mêmes antigènes HLA que le receveur. Lorsque les antigènes HLA sont différents chez le donneur et le receveur, la proportion de succès avec un donneur vivant apparenté n’est guère supérieure à celle qui est obtenue avec un rein prélevé sur un cadavre non apparenté, si bien que nombre d’équipes ont abandonné le recours à des donneurs vivants, sauf le cas de sujets HLA identiques.

– Transplantations de cœur.  600 transplantations cardiaques environ ont été réalisées aujourd’hui. Dans les meilleures équipes, la proportion de succès est de 80 p. 100 des cas au bout de quatre ans.

– Transplantations de foie.  Plus de 26 000 transplantations de foie ont été effectuées. Le pourcentage global de survie après deux ans est de 75 p. 100.

– Transplantations de poumon.  Après plusieurs tentatives qui s’étaient soldées par un échec, la première greffe de deux poumons a eu lieu à Toronto en 1986. Dans le monde, il y en a environ 1 800. Les doubles transplantations coeur-poumon ont une survie de 60 p.100 à 2 ans.

– Transplantations de pancréas.  Environ 1 400 transplantations de pancréas ont été réalisées, et parfois de rein-pancréas, notamment dans l’espoir de guérir certains diabètes graves. Mais le pourcentage de succès est encore faible.

Morale et législation

Le receveur

Le receveur doit donner son consentement à l’opération, et l’on peut très bien admettre qu’un patient refuse la greffe en toute lucidité, sans qu’on soit en droit pour autant de considérer cette décision comme une forme de suicide. En pratique, un refus définitif du receveur est exceptionnel tant est grande la volonté de survie de l’immense majorité des patients. Par contre, certains malades sont d’abord hésitants, soit qu’ils craignent de faire courir des risques à un membre de leur famille qui s’est proposé comme donneur, soit que l’annonce de la greffe leur fasse prendre conscience pour la première fois de la gravité de leur maladie et les plonge dans une anxiété qui rend toute décision momentanément impossible. Ces malades doivent être éclairés peu à peu sur les bénéfices et les risques de l’entreprise, et il faut leur laisser le temps de mûrir leur décision.

Les donneurs vivants

La greffe de moelle osseuse  suppose un prélèvement de moelle chez un ou plusieurs donneurs vivants généralement apparentés. Mais la moelle osseuse est, comme le sang, un "tissu" qui régénère spontanément. Il n’y a donc pas de mutilation du donneur, et le seul risque qu’il court est celui d’une brève anesthésie générale. Il existe donc peu de problèmes éthiques dans ce cas particulier.

En ce qui concerne les organes, le seul que l’on puisse prélever chez un donneur vivant est le rein , car l’ablation d’un seul rein ne compromet pas sérieusement l’avenir du sujet, le rein controlatéral augmentant ensuite de volume et fonctionnant aussi bien que deux reins normaux. Mais le risque pour le donneur n’est pas absolument négligeable (cf. supra , Le choix du donneur ). Il reste néanmoins notablement inférieur à celui de beaucoup d’interventions chirurgicales, mais la situation en matière de greffe est particulière, car l’intervention ne profite qu’au receveur. Or l’éthique médicale traditionnelle de même que la loi considèrent qu’une opération n’est acceptable que si elle est faite pour le bien de celui qui la subit . Pour justifier le prélèvement chez un donneur vivant, il faut sortir des normes médicales et invoquer le principe moral selon lequel un individu peut venir au secours d’un de ses semblables en danger, fût-ce au péril de sa propre vie.

Il reste à savoir si le médecin peut accepter d’être le complice de ce don si une famille le lui demande. Nous pensons qu’on peut répondre par l’affirmative sous des conditions très précises qui obligent à discuter chaque cas individuel. Les éléments de cette discussion sont au nombre de trois: risques encourus par le donneur, probabilité du succès de la greffe, qualité du volontariat du donneur.

– Risques encourus par le donneur . Le risque moyen a été indiqué plus haut. Mais parfois on peut prévoir un risque plus important, du fait de l’âge, d’un état pathologique antérieur ou de conditions anatomiques particulières; il faut récuser de tels donneurs.

– Probabilité du succès de la greffe . Les progrès dans la détermination des groupes leucocytaires commencent à permettre dans certains cas des prévisions sur le plan individuel  pour les greffes entre sujets apparentés. Ainsi la probabilité de succès est presque de 100 p. 100 dans certaines greffes à l’intérieur d’une même fratrie (donneur HLA identique), mais reste notablement inférieure dans d’autres combinaisons. On a maintenant tendance à récuser les donneurs vivants quand la compatibilité est moyenne ou médiocre. De même, on hésitera beaucoup à accepter un don d’organes venant d’un donneur vivant non apparenté même si des liens affectifs puissants (époux, amis) pouvaient rendre un tel don moralement justifiable.

– Volontariat du donneur . Le donneur doit être clairement averti des risques personnels qu’il court et de l’insuccès toujours possible de la greffe. S’il persiste dans sa décision, il faut apprécier la qualité de son volontariat et s’assurer notamment que le donneur n’a pas été soumis à des pressions familiales. Il faut également vérifier, au besoin en prenant l’avis d’un psychiatre, que le donneur est suffisamment équilibré pour être capable d’une décision réfléchie et vraiment libre; le consentement est donné par écrit, en présence d’un témoin. Dans ce même esprit, on refusera comme donneurs les débiles mentaux, les prisonniers et les enfants. Dans les cas douteux, la meilleure façon d’éviter les erreurs est de revoir les familles à plusieurs reprises, d’accorder à tous un temps de réflexion suffisant et d’informer le donneur qu’il peut sans crainte se rétracter à tout moment, car l’équipe de transplantation prendra alors ce refus à son compte en alléguant une raison technique.

Le prélèvement sur des cadavres

Le prélèvement d’un organe sur un cadavre ne paraît pas poser en lui-même de problème éthique difficile. Le cadavre mérite, certes, le respect de tous, mais prélever sur un cadavre un organe susceptible de sauver un vivant n’est-il pas, comme on l’a soutenu, "une véritable manière d’honorer le corps en reconnaissant toute sa dignité humaine"? Les deux points qui ont soulevé le plus de discussions concernent la définition de la mort et le consentement au prélèvement.

L’arrêt de la circulation sanguine et de la respiration sert de base à la définition de la mort dans la plupart des pays. Toutefois, les sujets maintenus en survie artificielle à la suite de traumatismes ou d’accidents cérébraux grâce aux méthodes de réanimation évoluent dans certains cas vers un état de "coma dépassé", état caractérisé par une disparition définitive de toute activité cérébrale, malgré la persistance pendant un certain temps de la circulation sanguine et des battements cardiaques. Bien que ces sujets ne répondent pas aux critères traditionnels de la mort, ils sont en fait des morts en survie artificielle puisque leur cerveau est irrémédiablement détruit. S’il en est bien ainsi, il paraît légitime de déclarer le patient mort et de procéder éventuellement au prélèvement d’un ou de plusieurs organes (reins, foie, cœur). Ce problème a déjà été longuement débattu et il n’existe pas de réserves explicites des autorités morales et religieuses pour considérer comme réellement mort un sujet en état de coma dépassé. Beaucoup de médecins ont craint cependant qu’on soit tenté d’interrompre prématurément chez certains malades les efforts thérapeutiques et de prélever des organes sur des sujets inconscients et moribonds, mais non en état de mort cérébrale au sens exact de ce terme. En fait, ces craintes sont sans objet si l’on s’astreint à des règles strictes. En France, ces règles ont été codifiées par la loi du 22 novembre 1976, dite "loi Caillavet", et le décret d’application du 31 mars 1978. Le prélèvement d’organe après la mort doit être réalisé dans un délai très court, dans un établissement qui a été spécialement autorisé à cette fin par arrêté, si l’on veut assurer au greffon la reprise d’une fonction correcte. Qui peut autoriser ce prélèvement? Comment concilier le respect du mort et de son entourage familial et la possibilité de sauver une vie par le biais de la transplantation?

La loi Caillavet a tenu compte de ces différents impératifs: la famille du futur donneur n’a plus à donner ou à refuser l’autorisation du prélèvement. Seule compte l’opinion de l’individu décédé telle qu’il avait pu la faire connaître de son vivant. La législation impose donc qu’un certain laps de temps soit laissé entre la constatation de la mort et le prélèvement afin que puissent être recueillis, par l’administration, d’éventuels témoignages des personnes qui pourraient être au courant de la volonté du sujet décédé de s’opposer à un prélèvement. Les témoignages seront consignés dans un registre spécial. Néanmoins, en fonction de l’urgence, le prélèvement peut être effectué rapidement après la déclaration de la mort si le registre de l’hôpital ne porte aucune mention s’y opposant. Le seul cas où l’autorisation du représentant légal est indispensable est celui du mineur. Dans certaines situations médico-légales (suicide, accident de travail...), l’accord du procureur de la République est nécessaire. Par ailleurs, pour éviter qu’une équipe médicale soit "juge et partie", le constat de reconnaissance de mort cérébrale doit être effectué par une équipe médicale différente de l’équipe de transplantation. Des dispositions analogues existent dans d’autres pays européens.

Toutefois, aussi bien en France que dans la plupart des pays étrangers, beaucoup de médecins n’utilisent pas toutes les libertés réglementaires auxquelles ils ont droit et demandent toujours l’accord de la famille. Cette attitude conduit sans aucun doute à des situations pénibles, car il faut demander une décision urgente et délicate à une famille désemparée. Néanmoins, elle est considérée encore par beaucoup comme une attitude plus franche et plus prudente. À l’inverse, elle limite le nombre de prélèvements qui, on nous l’avait déjà dit, est déjà malheureusement très insuffisant. Dans d’autres pays, notamment en Angleterre et aux États-Unis, l’autorisation de la famille est légalement indispensable, sauf si le sujet a pris de son vivant des dispositions pour autoriser le prélèvement de certains de ses organes après la mort. Cette autorisation est stipulée sur un modèle uniforme de carte que le sujet porte sur lui.

FIN

Documentation réalisée par JP.Moret, que je remercie

Un site très utile Des liens et de nombreuses informations regroupant tous les handicaps, maladies génétiques, greffes, transplantation et diverses atteintes comme le cancer, entre autres souffrances, même peu connues