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Organes 2
Les organes susceptibles d’être transplantés sont le cœur, le foie et le rein. Les transplantations de poumon et de pancréas sont beaucoup plus rares. Les chirurgiens peuvent également procéder à des transplantations multi-organes, comme celle du bloc coeur-poumons qui est de plus en plus fréquente. Historique La première tentative de transplantation d’organe fut réalisée en 1906 par un médecin français, Jaboulay, qui essaya de transférer sur un homme un rein de porc. L’opération n’eut aucun succès. Les tentatives suivantes, pratiquées avec des reins provenant de cadavres, se soldèrent toutes par des échecs. Les premières véritables transplantations commencèrent au début des années 1950. L’un des pionniers, le Français Jean Hamburger, réalisa ses premières transplantations rénales. Il définit les méthodes et les règles de ce type de transplantation avec l’aide de René Kuss. La première transplantation rénale réussie, pratiquée entre deux jumeaux vrais, eut lieu aux États-Unis en 1952, et fut réalisée par John Merill et Joseph Murray. En 1958, une découverte fondamentale ouvrit une ère nouvelle, lorsque le Français Jean Dausset mit en évidence, en collaboration avec son collègue Jean Bernard, les groupes leucocytaires HLA (voir Histocompatibilité, groupes d’) définissant le groupe tissulaire des individus, responsable du phénomène de rejet. En 1963, Thomas Starzl pratiqua la première transplantation de foie, tandis que Christiaan Barnard réussit en 1967 la première transplantation cardiaque. À la fin des années 1960, les transplantations de pancréas firent leur apparition. En ce qui concerne le poumon, organe très délicat à transplanter en raison de la complexité et de l’importance de sa circulation sanguine, la première greffe ne date que de 1981. De nos jours, les spécialistes s’attachent à augmenter le temps de conservation des organes prélevés sur des cadavres à la suite d’accidents. Ils cherchent aussi à promouvoir le don d’organes et à organiser d’une manière toujours plus performante le fonctionnement des banques d’organes et des réseaux, afin de raccourcir l’attente des futurs receveurs. Parallèlement, les spécialistes continuent leurs recherches sur le phénomène de rejet. Ils espèrent pouvoir réaliser un jour des transplantations de l’animal à l’Homme pour résoudre le problème du manque de donneurs humains, mais ce type d’intervention est encore expérimental et anecdotique. Les transplantations de cœur, de foie et de rein sont pratiquées quand l’organe du malade est atteint d’une insuffisance de fonctionnement sévère, mettant en jeu le pronostic vital : insuffisance cardiaque à la suite d’infarctus du myocarde répétés, insuffisance hépatique consécutive à une cirrhose, etc. Les transplantations du pancréas ont été réalisées chez des personnes atteintes de diabète sucré, et la transplantation d’un ou des deux poumons est indiquée, par exemple, dans des formes graves d’emphysème et de mucoviscidose. Les transplantations qui connaissent le meilleur taux de réussite sont celles de rein, dont les protocoles chirurgicaux et postopératoires sont très au point. Les transplantations de pancréas ou de foie sont de plus en plus fréquentes. Quant aux greffes cardiaques, elles sont réalisées avec un succès croissant, mais exigent d’être pratiquées dans des centres spécialisés.
Dans la transplantation de foie et de pancréas, les échecs sont souvent dus aux difficultés à connecter les nombreux vaisseaux sanguins sur le greffon. Mais, dans la plupart des transplantations, les difficultés ne viennent pas des techniques chirurgicales, au point depuis de nombreuses années, elles sont dues au phénomène de rejet du transplant par le système immunitaire du receveur. En effet, les tissus de chaque individu possèdent des antigènes HLA spécifiques qui permettent de différencier le soi du non-soi Le transplant venant d’un donneur et portant des antigènes très différents de ceux du receveur est reconnu comme étranger par le système immunitaire et éliminé. La transplantation d’un organe provenant d’un frère ou d’une sœur, a fortiori d’un jumeau (ayant le même patrimoine génétique), est beaucoup mieux tolérée. Le succès des transplantations est donc en grande partie lié aux développements de moyens susceptibles de réduire la réaction de rejet. Dans un premier temps, il faut déterminer la carte antigénique du receveur et lui greffer un organe dont les motifs antigéniques sont les plus proches possible des siens. Dans un second temps, il faut essayer de contrôler la réaction immunitaire de rejet par des médicaments immunosuppresseurs, comme les corticoïdes ou la ciclosporine. Cette réduction des défenses immunitaires n’est pas sans risques, le patient transplanté étant dès lors très sensible aux infections, susceptibles de faire échouer la transplantation, voire, dans les cas les plus graves, d’entraîner le décès du patient.
TRANSPLANTATION D’ORGANES Comme toute thérapeutique nouvelle et aléatoire, les transplantations d’organes ont soulevé des problèmes éthiques difficiles. Le caractère spectaculaire de cette entreprise a fait que les débats se sont généralement déroulés dans une atmosphère passionnée qui n’a pas facilité la confrontation des points de vue. Certains ont même soutenu qu’il était illégitime de procéder à une transplantation d’organe tant que ne serait pas complètement résolu le problème fondamental de la tolérance des greffes. Contre cette attitude de confort moral, de nombreux médecins ont préféré adopter une attitude plus audacieuse en faisant remarquer qu’il était de toute façon impossible d’extrapoler de l’animal à l’homme, qu’il fallait donc aller de l’avant, même si tous les problèmes biologiques n’étaient pas résolus, et qu’on pouvait raisonnablement parier que des essais humains scientifiquement contrôlés risquaient d’apporter une moisson de connaissances aussi profitables aux malades que celles qui résultent des études de biologie fondamentale. Toutes ces hypothèses sont maintenant vérifiées; l’audace s’est révélée payante, et l’on peut même dire que les essais cliniques ont constitué le plus puissant stimulant du formidable essor de recherche que l’on constate depuis plusieurs années dans le domaine des greffes. Malgré des résultats statistiquement de plus en plus favorables, chaque cas individuel continue cependant de poser des problèmes parfois difficiles à résoudre.Définitions Dans leur sens strict, la transplantation et la greffe diffèrent: la greffe s’applique aux tissus tels que la peau, la cornée; greffer un fragment de peau d’un individu à un autre individu exige seulement qu’on transfère le greffon sur une surface de dimension égale, où l’on aura au préalable enlevé la peau du receveur; nulle suture de veine ou d’artère n’est nécessaire; au contraire, la transplantation d’un organe tel que le rein réclame le rétablissement du courant sanguin, par abouchement de l’artère et de la veine irriguant l’organe à une artère et à une veine du receveur. En pratique, cependant, les mots "greffe" et "transplantation" sont utilisés indifféremment, et l’on parle couramment de greffe du cœur et du rein. On nomme auto transplantation ou greffe autologue, le transfert d’un transplant prélevé chez le receveur lui-même, par exemple le transfert d’un rein de sa situation normale, dans la région lombaire, vers un emplacement placé plus bas, dans la région iliaque, chez le même individu (cette intervention s’est parfois montrée utile pour sauver un rein dont l’abouchement artériel normal dans l’aorte était menacé d’obstruction). La transplantation autologue ne soulève d’autre problème que chirurgical: le transplant est immunologiquement toléré puisqu’il ne change pas de propriétaire. Il en est de même dans le cas des transplantations entre jumeaux vrais, qui peuvent être considérés de ce point de vue comme deux exemplaires du même individu: on parle alors de greffe isogénique . Il en est encore de même dans les transplantations entre animaux de race pure obtenus par croisements incestueux successifs entre animaux de la même portée, générations après générations: de telles transplantations sont dites syngéniques . On nomme homotransplantation, ou greffe allogénique, ou allogreffe , la transplantation entre deux individus de la même espèce, par exemple de souris à souris ou d’homme à homme (animaux syngénéiques et jumeaux vrais exclus). On nomme enfin hétérotransplantation , ou greffe xénogénique , une transplantation entre animaux d’espèce différente, par exemple de la souris au rat ou du singe à l’homme. Jusqu’en 1959, la transplantation d’organes entre jumeaux vrais paraissait, chez l’homme, la seule possible, de même que, chez l’animal, la greffe entre animaux syngénéiques était seule tolérée. Quelques transplantations de rein entre jumeaux vrais furent réalisées, à Boston, par le groupe dirigé par J. Merrill, et leur succès confirma que le transfert du rein ne soulevait en lui-même aucun problème chirurgical sérieux. Mais, en dehors de ce cas particulier des jumeaux vrais, toutes les tentatives de transplantations allogéniques ou xénogéniques de rein avaient abouti à l’échec: le receveur reconnaissait l’organe greffé comme étranger et mettait en branle le processus immunologique de défense, aboutissant au rejet du rein. En 1952, toutefois, la greffe d’un rein d’une mère à son fils, dont le rein unique avait été détruit par accident, fut tentée par le groupe de J. Hamburger à l’hôpital Necker, à Paris, et fut suivie de la première survie relativement prolongée d’une allogreffe (plus de trois semaines); cette observation suggérait le rôle de certains facteurs génétiques et le bénéfice qu’on pourrait tirer d’une sélection du donneur selon certains critères de "compatibilité" tissulaire ou histocompatibilité . Jean Hamburger suggéra, pour cette sélection, de recourir à la comparaison des groupes leucocytaires du donneur et du receveur, groupes que venait de découvrir Jean Dausset et qui devaient recevoir bientôt l’étiquette d’"antigènes HLA" (Human Leukocyte Antigens). L’expérience montra, en effet, que les greffes étaient mieux tolérées si les groupes HLA du donneur et du receveur étaient identiques ou peu différents, ce qui permit d’établir que ces groupes ne caractérisent pas seulement les leucocytes (ou globules blancs sanguins), mais bien les cellules de tous les organes et tissus de l’individu. Ils formaient, en somme, l’homologue des groupes "H2" déjà décrits par l’Américain Snell chez la souris et, eux aussi, caractéristiques de chaque individu souris. Chaque homme est défini par deux "haplotypes HLA" (l’haplotype étant une des deux portions du matériel génétique se correspondant sur chacun des deux chromosomes formant une paire), l’un hérité de la mère, l’autre du père. Chaque haplotype HLA comporte au moins quatre gènes, à savoir l’un des vingt connus dans la série HLA-A, l’un des quarante-deux connus dans la série HLA-B, l’un des huit connus dans la série HLA-C et l’un des douze connus dans la série HLA-D. Inutile de dire que le nombre de combinaisons possibles définissant le typage HLA d’un individu donné est immense. On peut signaler ici que cette possibilité de typage caractéristique de chaque individu a permis bien d’autres progrès que le choix du meilleur donneur de greffon, et notamment la découverte d’une vulnérabilité différente de chacun à diverses maladies, l’étude des mouvements de population, etc. Dans le même temps, d’autres chercheurs expérimentaient divers moyens destinés à affaiblir la réaction immunologique du receveur aboutissant au rejet. L’un de ces moyens, l’irradiation du receveur par les rayons X, devait permettre en 1959 les deux premiers succès d’allogreffe rénale chez l’homme. Cette année-là, en effet, furent réalisées deux transplantations de rein entre faux jumeaux, l’une à Boston sous la direction de J. Merrill, l’autre à Paris sous la direction de J. Hamburger. L’opéré français est en bonne santé, vingt-cinq ans plus tard; l’opéré américain est décédé accidentellement en 1980. Certains se demandaient cependant si le succès de la transplantation entre faux jumeaux pourrait s’étendre au cas général des greffes entre non-jumeaux. La réponse fut donnée par une greffe de rein entre cousins germains réalisée à Paris par la même équipe de l’hôpital Necker, le 12 février 1962, et constituant le premier succès apparemment illimité d’une greffe d’organe entre non-jumeaux: la fonction du rein transplanté demeure excellente. Si les techniques chirurgicales de la transplantation diffèrent bien entendu d’un organe à l’autre, le choix du donneur, la conservation de l’organe entre son prélèvement et sa greffe, enfin le traitement et la surveillance du receveur se font dans tous les cas selon des principes analogues. Ceux-ci ont été mis au point par les premiers techniciens, les transplanteurs de rein. Le choix du donneur L’organe ne peut être prélevé sur un donneur vivant que dans le cas d’organes doubles tels que le rein: l’ablation d’un des deux reins à un sujet sain n’entraîne, en effet, aucune conséquence sur sa santé; l’intervention comporte néanmoins un risque, faible, mais non nul, risque post-opératoire immédiat (0,05 p. 100) et risque d’accident ultérieur sur un rein restant désormais unique (0,07 p. 100), si bien que, même dans le cas du rein, le prélèvement de l’organe sur un cadavre semble préférable au prélèvement sur donneur vivant volontaire, sauf dans certains cas particuliers ci-dessous définis. Pour les autres organes, seul est possible le prélèvement sur un homme décédé d’une affection laissant indemne l’organe considéré et, de plus, ne comportant aucun risque de transmission d’une maladie au receveur. Le donneur doit, en outre, répondre à certaines exigences de compatibilité. Le groupe sanguin du donneur et du receveur doivent s’accorder comme pour une transfusion sanguine. Des tests spéciaux doivent vérifier que le receveur n’a pas été "présensibilisé" (par suite de transfusions antérieures, de grossesses, etc.) aux antigènes du donneur (le terme "antigènes" désignant les structures chimiques qui peuvent susciter des réactions immunologiques). Enfin, on tente de prévoir la compatibilité du donneur et du receveur, c’est-à-dire le degré d’acceptation de la greffe par le receveur, au moyen de diverses techniques. Le principe de ces techniques est fondé sur l’analyse des facteurs responsables de la compatibilité entre les divers individus d’une même espèce, facteurs transmis selon les lois de l’hérédité et dépendant en majorité d’une région spécialisée du matériel chromosomique: cette région est souvent nommée complexe majeur d’histocompatibilité. Ce dernier comprend lui-même une série de gènes, donnant naissance à des antigènes détectables par des sérums spéciaux sur les globules blancs ou les plaquettes du sujet (c’est le système HLA défini plus haut). Les méthodes d’évaluation de l’histocompatibilité entre sujets non apparentés , cas habituel de l’organe prélevé sur un cadavre, sont beaucoup moins sûres dans l’état actuel des techniques. Le degré de confiance qu’on peut leur accorder est l’objet de vives discussions dont il serait trop long de rapporter ici le détail, mais, dans l’ensemble, l’identité des antigènes HLA du donneur et du receveur apparaît favorable.
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